广 元 市 利 州 区
廉 租 住 房 申 请 审 核 表
申请人姓名： 身份证号码 ：
现在居住地址： 区 乡镇或街道办事处 居委会
路（街） 号（幢） 单元 楼 号
户口所在地： 路（街） 号（幢） 单元 楼 号
联系电话： 邮编：
申请日期： 年 月 日
利州区规划和建设局住房保障办印制
本 人 声 明
1.本人所填报的全部资料均真实正确，没有隐瞒、虚报的资料。
2.本人如果分配到廉租住房，保证：
第一，不将廉租住房转租、转借他人或空置。
第二，合理使用廉租住房，不擅自加层、改建、扩建或改变住房建筑结构、设备、设施，不改变住房使用用途。
第三，按核定的租金额，按时缴纳租金。
4、在每年的第四季度向户口所在地或居住所在地居委会如实报告家庭收入变动情况和住房变动情况，当家庭情况发生变化不再符合廉租住房保障条件时，同意按有关规定退出现居住的廉租住房。
声明人（签名盖章）：
年 月 日
一、廉租住房申请审核表（由申请人填写）
家 庭 成 员 情 况 | ||||||||||||
称谓 | 姓名 | 性别 | 工 作 单 位 | 身份证号码（或出生年月） | 户口所在地 | 是否残疾人 | 是否重点优抚对象 | |||||
申请人 |
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申请人救济证名称及编号： ，月补贴金额 元。 | ||||||||||||
现 住 房 情 况 | 房屋座落 | 居住面积（㎡） | 结构 | 房屋类别 | 建成年份 | 户型 | 产权人 | 承租人 | 申请人与产权人（或承租人关系） | |||
① |
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② |
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要求安置方式： 实物安置；(1)是，(2)否。 | ||||||||||||
户口所在地社区（单位） 意见及公示情况 | 1.上述情况是否属实： （1）是，（2）否。
2.经公示，该家庭 异议。（1）有，（2）无。
负责人签字： 居委会（单位）盖章 年 月 日 | |||||||||||
居住地社区（单位） 意见及公示情况 |
1.上述情况是否属实： （1）是，（2）否。
2.经公示，该家庭 异议。（1）有，（2）无。
负责人签字： 社区（单位）盖章： 年 月 日 |
户口所在地街道办事处 （单位） 意见及公示情况 |
1.上述情况是否属实： （1）是，（2）否。
2.经公示，该家庭 异议。（1）有，（2）无。
负责人签字： 街道办事处（单位）盖章： 年 月 日 |
房地产管理部门查档情 况 | 经查阅房地产档案：1.（1）该家庭未购房改住房。 （2）该家庭已购房改住房，房产证号： ，建筑面积： 平方米，地址： 。 2.（1）该家庭未购私有住房。 （2）该家庭已购私有住房，房产证号： ，建筑面积： 平方米，地址： 。
查档人签字： 房地产管理部门盖章： 年 月 日 |
公示情况 |
经公示，对该家庭申请廉租住房 异议。
负责人签字： 区住房保障办盖章： 年 月 日 |
区住房保障办审核意见 |
经审核： 该家庭实物配租。
负责人签字： 区住房保障办盖章： 年 月 日 |
市房改办备案 |
负责人签字： 市房改办盖章： 年 月 日 |