（一）筑牢“一老一小”健康防线。对全区27233名老年人实行“红、黄、绿”三色动态健康管理，对应增加随访频次，体检异常随访率达100%。家庭医生服务延伸至幼儿园及托育机构，建立“入园体检—疫苗接种—健康宣教”闭环，每季度开展健康讲座，对245名早产儿、体弱儿等特殊儿童落实“一人一档”及每周电话随访，儿童健康管理率达92.5%。

（二）做实慢性病全程健康服务。对病情稳定的高血压、糖尿病患者，由家庭医生每季度提供常规管理；对控制不稳定者，及时转诊至上级医院明确方案，并由家庭医生负责后续随访与个性化指导。目前，全区高血压、糖尿病患者规范管理服务率分别达79.72% 与79.8%，血压、血糖控制率分别提升至88.52% 与71.76%。

（三）促进预防关口主动前移。打通医疗与公卫信息平台，临床医生可在诊间直接调阅健康档案、识别重点人群并完成随访。家庭医生主动开展重点人群健康干预，在流感高发季上门宣传并协助接种，全年累计提供签约服务超100万人次，有效推动了以治疗为中心向以健康管理为中心的转变。